2024年9月，国家医保局首次公开提出建立健全“1+3+N”多层次医疗保障体系的内涵和构建思路。其中，“1”是指构建以全国统一的医保信息平台和医保数据为核心的医保基础设施及服务能力；“3”是指完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系；“N”是指引导商业健康保险、慈善捐赠等其他保障力量发挥作用。
在构建多层次医疗保障体系中，搭建联通基本医保、商业保险及医疗服务供需各方的数字化枢纽平台发挥着至关重要的中枢作用。它不仅仅限于推动基本医保、商业保险同步结算这一单个流程。更重要的是，在数字化时代，数据已成为一项重要的新生产要素。打通数据通道可以全链条、多场景赋能商业健康险以及相关上下游产业链。
数据赋能
在商业健康保险产品设计和优化方面，数据赋能可以极大地丰富市场多元化的产品供给。商业健康保险要进入高质量发展阶段，并切实补充基本医保以外的人群和服务，离不开科学定价和精细化的产品设计。而针对潜在用户的需求分析、就医用药模式等离不开扎实、详实的数据支持。我国基本医疗保险积攒了大量的就诊用药数据，具有极高的代表性和可信度，这是我国医保数智化发展的重要成果，能够创造极大的价值。通过打通数据通道，商业保险公司可以了解潜在特定用户群体的特征和行为模式，从而研发具有市场前景、多元化的商业健康保险产品，并进行科学、合理的定价，以切实响应今年政府工作报告提出的“更好满足人民群众多元化就医用药需求”。
更重要的是，打通数据尤其有利于补充现有的对于带病体人群的保障。随着我国人口老龄化的加剧，带病体规模也一再上升。虽然有基本医保、大病保险的覆盖，而且很多城市推出的惠民保也免除了对于带病体投保的限制，但整体而言，针对这一特殊人群的保障力度还是较为有限。很多商业健康保险要求的“既存疾病免责”条款使得带病人群很难获得专属和充分的保险保障。保费制定的三原则要求满足费率充足性、风险对应的公平性和费率水平的经济可行性。在有大量历史数据支持的前提下，针对一些类型的残疾人群、特定慢性病、癌症患者设计的保险产品客观上具有符合以上三原则的定价基础，具有市场可行性和广大的发展前景。同时，这也是带病群体的福音，能够为他们提供更多的就医用药选择，使其感到被市场公平接纳，能够极大改善其获得感。
在促进商业健康保险核保、核赔方面，基本医保数据可以立竿见影地大展身手，促进整体系统升级提速。在用户同意的前提下，调用用户过往就诊数据相当于直接背书其健康告知内容，可以使得商业保险公司给低风险客户合理定价。也可以以更高效率准确标记客户的风险类型，从而推荐合适的产品。在核赔方面，由于多层次医疗保障体系的叠加性，对于“医保+商保”一站式理赔的需求是巨大的。一方面，打通数据壁垒能够使得被保险人获得最大限度的理赔便捷性，使得民生保障更加便捷，从而进一步促进对于商保的需求；另一方面，这会大大降低商保公司的运营成本，并且减少理赔欺诈带来的潜在损失。
在全流程健康管理方面，打通数据使得新时代数字赋能的健康管理成为可能。从20世纪六七十年代美国提出健康维护组织（HMO）这一管理式医疗概念以来，健康管理一直是医疗保险实践中的一个发展方向。它强调将保险与医疗服务、用户行为从源头上整合，从而在提升健康水平的同时有效控制长期医疗成本。国外已经积攒了多年的实践经验。例如，通过可穿戴设备、数字化监测工具将体重、血压、血糖、运动等方面的数据进行追踪汇总，从而为医保的支付模型提供多元数据，将产品授权、支付与疗效直接挂钩。AI还可驱动精准的预防与早期干预决策，并远程监测、智能交互，指导康复患者进行科学合理的个性化用药与复健。辅以行为科学融入AI技术，可以增强用户黏性，并大幅提升治疗依从性，从而填补医生无法看顾到的病程发展区间。这些技术的落地需要用户授权数据接口，对于新一代的年轻人来说，他们的接受度更高，现在也处于相对健康的状态，是启动全流程健康管理的黄金期。
在带动相关产业链发展方面，打通数据通道可以辐射医疗、制药、器械、护理和其他相关产业进一步科学、蓬勃发展。随着创新药目录推出、长期护理保险落地等契机，医保凸显了它在产业发展和布局中的引领角色。今年政府工作报告明确提出，“加快发展商业健康保险，推动创新药和医疗器械高质量发展”。数据打通是发展产业的一项基础设施，有助于科学引导相关产业、人员和资金的合理、有效配置。为了配合各项重要政策落实的时间表，有必要及时打通医保数据，使其及时发挥作用。
数安为本
虽然打通数据具有其必要性和紧迫性，但显然医保数据具有特殊性和敏感性，尤其需要守护数据安全，并保障被保险人的知情权，保护个人隐私信息，这是发展的底线。随着技术进步，安全、有序地放开数据使用是大势所趋，也具有操作可行性。在北京、山东等一些地区，医保商保一体化同步结算平台已投入运行，真正实现了让“数据代跑腿、理赔少等待”。例如，由国家医保局指导、北京市西城区承接、北京极数宝健康科技有限公司投资运营的“医保+商保”清分结算中心构建了以医保数据为核心的技术平台，采用密态计算技术，在“原始数据不出域，数据可用不可见”的前提下，探索医保数据赋能商保结算、精算、核保、核赔等多个场景生态，为推动形成“医疗、医保、医药”三医协同的良性生态、构建多层次医疗保障体系提供技术支持。
未来，打通数据通道的场景有望进一步随着技术发展、行为研究和试点经验探索而进一步拓宽和明确，驱动创新药械、药品研究、健康服务体系发展等，让人民享受技术红利，满足多元化的医疗需求，提升群众福祉，造福产业发展和社会发展。
转载自《中国银行保险报》“北大保险评论”栏目第919期，2026年6月10日
